A씨의 아이는 2009년 10월 급성 백혈병 진단을 받았다.

아이는 2009년에서 2012년까지 스물 여섯 차례에 걸쳐 척수강내 항암제주입술을 받았다. 이것은 허리뼈 사이로 긴 바늘을 찔러넣어 항암제를 주입하는 것이다. 이 기간 중 케모포트 삽입술, 제거술도 받았다. 이것은 환자의 목이나 팔 윗부분에 도관(케모포트)를 삽입하고 추후 제거하는 것이다.

치료비는 비쌌다. 불행 중 다행이었을까. A씨는 아이의 백혈병 발병 1년여 전인 2008년 8월 공제회와 계약을 맺으면서 소아암치료특약 등에 가입했다.

27차례에 걸쳐 항암제주입술·도관 삽입술 등 받아
소아암치료특약에 따라 A씨는 공제회에 회당 1500만원 총 4억 2000만 원의 수술급여금을 청구했다. 공제회는 그러나 보험금 지급을 거절했다. 아이가 받은 것은 ‘수술’이 아니라고 했다.

공제회 수술특약 약관은 수술을 ‘의료기관에서 의사의 관리 하에 기구를 사용해서 생체에 절단, 적제 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인·천자(주사) 등의 조치 및 신경 블록(차단술)은 제외’하다고 정의했다.

주계약 약관은 수술을 ‘의료기관에서 의사의 관리 하에 골절치료를 목적으로 수술행위를 하는 것’이라고 규정했다.

소아암치료특약 약관에는 수술에 관한 정의가 없었다. 다만 ‘소아3대암으로 진단이 확정되고 그 소아3대암의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때’ 수술공제금이 지급된다고 쓰여 있었다.

A씨는 공제회를 상대로 보험금 청구 소송을 했다. 1심 법원은 수술 특약의 수술 개념을 적용해 판단했다. 따라서 케모포트 삽입술 및 제거술은 수술에 해당하지만, 항암제 주입술은 수술이 아니라고 봤다.

2심 법원은 그러나 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 ‘약관해석에 관한 작성자 불이익 원칙’을 적용했다. 법원은 소아암치료특약에 수술의 정의가 없고 준용규정도 없으므로 소아암치료특약상 수술의 개념은 사전적 의미를 바탕으로 사회통념에 따라 결정돼야 한다는 것이었다.

생체 절단 등 해야 수술이라며 보험금 지급 거부
그러면서 소아암치료특약상 수술은 천자를 포함하는 것으로 보다 널리 해석할 수 있다고 했다. 따라서 척수강내 항암제주입술은 천자 조치에 해당하지만 소아암치료특약상 수술에 해당한다고 했다. 케모포트 삽입술 역시 그 과정에서 전신 마취, 몸의 일부 절개, 케모포트 삽입, 절개 부위 봉합 등의 처치가 이루어지며 항암제 투입에 수반되는 연속적 치료과정의 하나이므로 소아암치료특약 약관상의 ‘치료를 직접 목적으로 하는 수술’에는 해당한다고 했다. 다만 제거술은 케모포트 삽입술에 반드시 수반되는 것으로서 별도의 수술로 보기 어렵다고 했다.

공제회는 상고했다.

2022년 9월 대법원은 2심 법원과 동일하게 척수강내 항암제주입술과 케모포트 삽입술이 소아암치료특약상 수술공제금 지급대상이 되는 ‘소아3대암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술’에 해당한다고 판단하고 공제자의 상고를 기각했다. 2심 판결 이후 5년 만이었다.

이와 관련해 양승현 보험연구원 연구위원은 ‘보험법 리뷰’에서 “이 판결로 인해 약관상 수술의 정의가 없는 경우 케모포트 삽입술 등이 수술로 판단될 가능성이 높아졌다고 볼 수 있으나, 대상판결의 결론은 특정 약관과 사실관계에 기반한 것으로 일반적 적용은 적절하지 않을 수 있다”고 지적했다.

우리가 낸 보험료가 줄줄 새고 있습니다. 보험금을 눈먼 돈으로 여기고 사건을 조작하거나 사고를 과장해 타내려 하는 일이 흔합니다. 때론 보험금을 타내기 위해 남의 목숨까지 해치는 끔찍한 일도 벌어지죠. 한편으로는 약관이나 구조가 너무 복잡해 보험료만 잔뜩 내고는 정작 필요할 때 혜택을 받지 못하는 일들도 벌어집니다. 든든과 만만, 그리고 막막의 사이를 오가는 ‘보험에 따라오는 이야기들’을 보따리가 하나씩 풀어드리겠습니다.